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反复眩晕+慢性头晕+突聋家族史，复杂病史如何拨云见日、明确诊断？多重症状，迁延不愈，快速缓解，方向何在？CGRP靶向药物或藏治疗潜力！
引言：
眩晕作为临床常见症状，涉及耳鼻咽喉科、神经科等多学科领域，其病因复杂且易因共病状态增加诊疗难度。前庭性偏头痛（VM）与持续性姿势-感知性头晕（PPPD）均为眩晕病因谱中占比非常靠前的诊断，二者共病现象普遍。研究显示，约51.1%的VM患者在发作间期报告持续性头晕，其中64.2%被诊断为PPPD[1]；反之，53%的PPPD患者符合偏头痛诊断标准，17%符合确定性VM标准[2]。在PPPD病例中，触发因素来自VM者占25%，仅次于耳石症[3]。这些数据表明，VM与PPPD在临床中存在高度重叠，二者可相继出现相互转化，通过视觉刺激、运动、焦虑等共同诱发因素相互影响，形成恶性循环。
本文完整呈现了一例28岁女性眩晕患者的病史，结合辅助检查结果、家族史及治疗随访数据，探讨VM慢性化过程中的诊断挑战与靶向治疗策略，为复杂眩晕的精准诊断与个体化治疗提供实践参考。
病例介绍
现病史：
患者女性，28岁，因“眩晕8月余”入院。患者8月来反复于体位改变时突发视物旋转，每次发作持续时间在1分钟以内，每日均可发作，伴恶心呕吐，神志清楚，头晕发作时常有畏声畏光及枕后部胀痛感，视觉模拟评分（VAS）5分。发作期间无明显走路不稳，无听力下降、耳鸣、耳闷，无视觉先兆、视物模糊，无手脚发麻等不适。入院前两天发作一次眩晕。眩晕发作间期持续头晕和昏沉感，站立及走路时更为明显。睡眠欠佳。
既往史：慢性荨麻疹，每月使用一次奥马珠单抗。
家族史：父亲有突聋、眩晕史，弟弟有突聋史，均无类似头痛史。
体格检查：双外耳道及鼓膜未见明显异常。变位试验（-）；未见明显自发性眼震。
辅助检查：
➤纯音测听：正常
图1 患者纯音测听结果
➤前庭功能评估：冷热试验示双侧水平半规管超低频功能基本对称；视频头脉冲试验（vHIT）示各半规管平均增益处于正常范围资本E家。
图2 患者冷热试验结果
图3 患者vHIT结果
➤头颅MRI平扫、脑电图、脑地形图未见明显异常。
初步诊断：VM；PPPD。
治疗与随访：初时瑞美吉泮于眩晕急性期服用，症状很快改善，而后隔日服用，相关症状均在1-2周内显著改善且发作次数减少。
表1 患者治疗经过
病例讨论
眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉，多由前庭系统疾病引起，VM是复发性眩晕疾病中最常见的病因。本例28岁女性患者因反复眩晕8月余就诊，伴随典型偏头痛特征，考虑为VM，但其出现的长期持续头晕，站立及走路时更为明显，符合PPPD诊断标准。
VM是以反复发作的眩晕或头晕等前庭症状为主，可伴有头痛、恶心、呕吐等症状的前庭系统疾病，常与其他前庭疾病存在共病现象，比如PPPD[4]。视觉刺激、运动、睡眠、压力、焦虑是VM和PPPD共同的诱发因素，且二者共病是动态过程，在长期病程中相互影响[4]。本例患者眩晕病程长达8个月，反复发作的症状可能引发的焦虑情绪在二者共病中起到桥梁作用，形成恶性循环。这提示患者在不同时期或同一时期可能并存多种致晕疾病，呈现“共病”和“交叉”发作特点，因此眩晕疾病的诊疗需建立共病和动态的观念。
就VM和PPPD共病机制而言，包括多感觉信号整合异常、神经递质异常和遗传因素[4]。其中遗传因素为二者共病提供了潜在的易感背景。本例患者父亲有突聋、眩晕史，弟弟有突聋史，虽均无类似头痛史，但临床实践中经常可以看到偏头痛患者以“突聋”或“眩晕”为主要表现，且男性偏头痛患者主诉头痛的比例相对较低，这种“另类”的家族史，也对提示“遗传倾向”有一定作用。对于反复波动性听力下降或反复眩晕患者，均需考虑偏头痛这一重要病因，注重听力的随访，帮助明确诊断、及时准确干预。
偏头痛导致听力下降及眩晕症状具有明确的病理生理学基础。（CGRP）作为偏头痛发病机制中的关键神经肽，在内耳结构中广泛表达，是耳蜗和前庭系统的主要传出神经递质，参与内耳多种生理功能的精细调节。CGRP可通过多重机制影响内耳功能：作为强效血管扩张剂，CGRP有可能通过扩张血管纹中丰富的血管网引发内淋巴积水；三叉神经沿小脑前下动脉（AICA）直接支配迷路结构，炎症性疼痛神经肽如P物质和CGRP等可释放到迷路中，增加血管通透性，介导感觉敏感性的产生和发展，最终表现为眩晕、耳鸣和听力障碍等临床症状。基于此，拮抗CGRP信号通路可能具有显著改善VM患者前庭症状的理论基础和临床潜力。
本例患者的治疗反应为上述机制提供了临床证据：患者初始用药为急性期按需服用瑞美吉泮，并持续服用氟桂利嗪进行预防性用药。在急性期按需服用瑞美吉泮2h后，眩晕、头痛、畏声畏光、恶心呕吐、视觉障碍的VAS评分均由7分降至1分。在连续发作后予以调整用药，连续五日隔日服用瑞美吉泮和每晚一次氟桂利嗪治疗，发作次数由连续发作降为每月发作2~3次，且发作持续时间减短，睡眠明显改善。此外，患者在察觉有轻微头晕时服用瑞美吉泮，眩晕等没有发作。
值得关注的是，此类治疗效果并非个例。另一例68岁合并梅尼埃病的VM患者，既往存在多次持续数小时的眩晕发作，急性发作期口服瑞美吉泮后，1小时左右眩晕症状明显好转，发作时长较前明显缩短，连续隔日服用3次后无头晕症状。这些案例均提示，CGRP受体拮抗剂可改善患者前庭症状，或在前庭系统相关疾病中具有潜在的应用价值。此外，瑞美吉泮为口崩片剂型，具有剂型优势：对于恶心呕吐严重的患者而言，无需水服的口崩片可提高用药依从性。
专家述评
眩晕作为临床常见症状，从数据来看，以眩晕为主诉的患者约占神经内科门诊量的5%～10%，占耳鼻咽喉科门诊量的7%[5]。其病因复杂且具有多学科交叉属性，加之“共病” 普遍存在，是最容易被误解和误诊的症状之一。因此，需建立多学科协同诊疗模式，通过对复杂眩晕疾病实行共病、慢病与动态管理，最终实现精准化、规范化的一站式诊疗[6]。本例患者的诊疗过程，为复杂眩晕共病状态的识别及靶向治疗的选择提供了重要参考。
从疾病特征来看，患者以体位改变诱发的视物旋转为核心表现，伴随畏声畏光、枕部胀痛等偏头痛特征，同时存在持续性头晕昏沉感，走路或站立时明显，这种“发作性前庭症状与偏头痛症状+慢性持续性头晕”的表现提示VM与PPPD的共病可能。这种共病状态在临床中并不少见，既往调查显示，约30%的VM患者合并PPPD，二者可通过视觉刺激、运动、焦虑等共同的诱发因素相互影响[4]。此外，患者父亲与弟弟的突聋、眩晕史，可能与患者一样，是偏头痛相关的，符合VM常有遗传倾向的共识，在临床问诊中需重视家族史的采集。
在治疗策略上，本例患者及其他临床案例的药物选择体现了CGRP靶向药物在前庭疾病中的治疗价值。瑞美吉泮作为CGRP受体拮抗剂，展现出双重治疗优势：急性发作期按需服用时可快速缓解眩晕、头痛及伴随症状；隔日连续给药也可有效减少发作次数、缩短发作持续时间与改善睡眠，并能阻断轻微头晕向完全发作的进展，体现了“急性发作控制与发作频率下降并重”的治疗特性。值得注意的是，本例患者中慢性持续性头晕的症状也在短期使用CGRP靶向药物后获得显著改善。前期实验研究已证实，CGRP与前庭刺激协同作用可诱发小鼠模型中的焦虑样行为及运动超敏反应[7]，这与PPPD的病理生理机制存在部分重叠。
PPPD通常继发于急性前庭事件，其病理基础为中枢神经系统对前庭传入信息处理敏感性的病理性增高。已有研究表明，CGRP能增强多种感觉刺激的敏感性，这与PPPD患者表现的多重感觉过敏现象高度一致。本例患者对CGRP信号通路阻断的积极响应及相关症状的快速缓解，为CGRP靶向药物作为PPPD治疗新选择提供了初步临床依据，尤其对于合并VM的PPPD患者可能具有特殊治疗价值。当然，CGRP靶向药物在前庭疾病中的长期疗效、最佳给药方案与适用边界，仍有待大样本、多中心、随机对照临床研究进一步验证，以建立更为完善的循证医学证据。
总体而言，对于眩晕患者，坚持“病史为王”的策略，详细询问现病史、既往史、家族史，并结合辅助检查结果与临床特征，精准识别共病状态，在急性期注重快速缓解症状，恢复功能，在缓解期强调诱因控制、阻遏病情迁延，同时重视长期随访与患者教育，通过全程管理实现对眩晕的有效控制。
专家简介
冰丹
副教授，副主任医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科副主任
同济医院眩晕头晕疾病MDT和耳鸣综合管理MDT牵头专家
德国图宾根大学听力研究所、英国伦敦大学附属医院（UCLH）访问学者
身兼多项学会任职，包括：国际耳内科医师协会（IAPA）终身会员兼中国分会工作秘书；中国老年医学学会耳科学分会副总干事；中华医学会心身医学分会心身眩晕协作学组委员；中国医疗保健促进会耳内科学分会常务委员；中国医疗保健促进会眩晕分会委员；中国生物物理学会听觉言语和交流分会常务委员；湖北省脑血管病防治委员会眩晕专委会副主任委员等
获军队科学技术进步奖一等奖；主持国家自然科学基金、湖北省重点研发计划、武汉市知识创新专项、中国博士后基金一等资助等多个项目；科技部国家重点研发计划技术骨干；作为核心人员参与国自然重点项目、国家重点基础研究发展计划（973计划）等；以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇
参考文献：
[1] Beh SC, Masrour S, Smith SV, et al. The Spectrum of Vestibular Migraine: Clinical Features, Triggers, and Examination Findings. Headache. 2019;59(5):727-740.
[2] Sarna B., Risbud A., Lee A., Muhonen E., Abouzari M., Djalilian H.R. Migraine Features in Patients with Persistent Postural-Perceptual Dizziness. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2021;130:1326–1331.
[3] Waterston J., Chen L., Mahony K., Gencarelli J., Stuart G. Persistent Postural-Perceptual Dizziness: Precipitating Conditions, Co-morbidities and Treatment With Cognitive Behavioral Therapy. Front. Neurol. 2021;12:795516.
[4] 马艳敏,张道培,王伟涛,等. 前庭性偏头痛和持续性姿势-感知性头晕的共病机制 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 36 (04): 321-324.
[5] 中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国医师协会急诊医师分会. 眩晕急诊诊断与治疗指南（2021年）[J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(04)：402-406.
[6] 庞安然,毛忠瑶,黎颖强,等. 眩晕/头晕MDT诊疗模式初探 [J]. 中华耳科学杂志, 2024, 22 (06): 890-894.
[7] Rahman SM, Hauser C, Faucher S, Fine E, Luebke AE. A Vestibular Challenge Combined with Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Promotes Anxiety-Like Behaviors. eNeuro. 2024 Jul 26;11(7):ENEURO.0270-23.2024.
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